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Fecha(dd/mm/aaaa):

Nombre de la/s persona/s afectada/s

Dirección exacta de la/s persona/s afectada/s

Teléfono y correo electrónico para contactar a la/s persona/s afectada/s

Si es menor de edad, nombre del padre y/o madre

Situación que denuncia

Nombre de la persona que denuncia

Teléfono y correo electrónico donde se puede localizar a la persona que interpone la denuncia

Relación / Parentezco con la/s persona/s afectada/s

Si esta denuncia se realizó con apoyo de un funcionario/a del CPJ, anote aquí el nombre del/la funcionario/a:

Denuncias personales