Investigación en Juventudes:
Vol. 7, Núm. 1, 2020
Revista del Consejo de la Persona joven
ISSN: 2215 4442
Páginas: 3-34
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Doctor en sociología por la Universidad de Windsor (Canadá), especialista en temas de sociología de la
medicina y la salud. Profesor e investigador en la Escuela de Sociología y en el Instituto de Investigaciones
Sociales, Universidad de Costa Rica. Costa Rica. mauricio.lopez@ucr.ac.cr
El autor agradece a dicho instituto, por el auspicio para el desarrollo de esta investigación.
Mauricio López-Ruiz
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RESUMEN
ABSTRACT
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INTRODUCCIÓN
Los sistemas públicos de salud atienden de manera distinta a los individuos, según el
momento de la vida en el cual se encuentren. Esta atención puede entenderse en dos sentidos,
las cuales, dicho sea de paso, se hallan relacionadas entre sí: un tratamiento médico, que gira
en torno al desarrollo biológico de los seres humanos y sus necesidades de acuerdo con
distintas etiologías, al igual que un tratamiento humano, centrado en el establecimiento de
patrones de interacción entre pacientes, y el personal en salud en un determinado contexto
cultural. Esta diferenciación, como es fácilmente comprobable, se establece claramente en
el mundo de la atención médica a los niños y niñas, que comprende desde una especialidad
como la pediatría y la elaboración de complementos nutricionales, o fármacos, hasta el
desarrollo de toda una organización del trabajo en salud pública que convierte en prioritaria
la salud infantil (algo que, además, se refleja en la infraestructura de los centros de atención).
Más aún, la praxis médica, cuando se piensa para niños y niñas, también tiene sus
particularidades. Incorpora por lo general lógicas de cuido similares a las que brindaría una
madre o un padre responsables a sus hijas e hijos (dependientes y vulnerables a escala física,
psicológica y emocional). Por ello, no resultaría raro toparse con noticias en la prensa o redes
sociales donde aparece personal de salud que, de vez en cuando y para el asombro e
inocencia de sus pequeños pacientes, deciden efectuar su trabajo vestidos como algún súper
héroe de moda. Igualmente, no sería extraño ver el surgimiento de iniciativas globales de
atención infantil como la del Dr. Patch Adams (Gesundheit! Institute, con sede en Urbana,
Illinois, Estados Unidos) en donde se recurre al humor y al juego como un elemento central
para el logro del bienestar.
2
Obviamente, el trato que se da a un infante no podría extenderse toda la vida. Al llegar a
la adultez las cosas suelen cambiar. En su dimensión médica, variará en función de las
necesidades biológicas de un cuerpo ya adulto, de la aparición de enfermedades crónicas que
no resultan tan comunes a edades tempranas (como la diabetes o la hipertensión), o de los
2
Sobre esta iniciativa, véase: http://www.patchadams.org/
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tipos de fármacos que requiere un organismo de mayor edad. Asimismo, la dimensión
humana también presenta sus variantes. A esas edades, difícilmente podría tomarse en serio
a un médico que vistiera zapatos de payaso en lugar de una gabacha blanca, o a un paciente
que exigiera recibir los mimos que podrían ser adecuados para un infante.
Estas diferenciaciones se relacionan en buena medida con la manera en que se conciben
las clases etarias y, por ende, a las personas adscritas a ellas.
3
Las y los infantes, conforman
una clase entre otras. También se tiene a las personas adolescentes, adultas, y adultas
mayores (entre otras posibles variaciones categoriales). Estas clases son importantes, no sólo
porque diferencian a los individuos según distintos rangos de edades, sino también porque
les asocian con cursos de vida a los cuales se vinculan determinadas formas de hacer, pensar
y sentir.
El presente artículo se centra en las personas adolescentes, y en cómo esta población ha
sido categorizada como una clase etaria, en los debates sostenidos en el sistema público de
salud costarricense. Cuestión que en sí resulta interesante, porque este tipo de población
forma parte de un grupo cuya diferenciación ha quedado a medio camino, entre concepciones
ideales de una niñez perdida y una adultez que está por llegar; el que representa un momento
de transición en la vida humana, que, siguiendo a Coleman (2011) y Johnson (2016), no se
encuentra secundado por especialidades médicas, equipos profesionales o espacios
enfocados exclusivamente en el bienestar de la persona adolescente (caso contrario al de la
infancia).
Costa Rica, a partir de la década de los años ochenta, fue promocionada y legitimada la
idea de ofrecer a la persona adolescente un trato diferenciado en materia de salud. Con ello,
empezaron a sentarse las bases de lo que podría caracterizar a esta clase etaria; fundamentos
que dependieron de las distintas formas de abordar algunos temas de salud como problemas
de una política pública (lo que implica, definir enfermedades, identificar riesgos y establecer
3
El término clase etaria, se toma del trabajo de David Le Breton (2014) sobre historia de la adolescencia. Como
se explicará luego, las clases etarias serán consideradas como las distintas fases que caracterizan el curso de
vida de una determinada población.
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estrategias de protección), y como parte de este esfuerzo inicial, resalta la formulación del
Programa de Atención Integral de la Adolescencia (PAIA) por parte de la Caja Costarricense
del Seguro Social (CCSS).
Su época de auge se dio durante la primera década de los años noventa, constituyéndose
rápidamente en un referente a escala nacional e internacional en materia de atención a la
persona adolescente, sobre todo en lo concerniente al tema de salud sexual y reproductiva
como su tema central.
4
Hoy en día, a pesar de que este programa ha venido a menos, continúa
siendo el antecedente inmediato más importante en el desarrollo de este tipo de políticas,
incluyendo a la Iniciativa Salud Mesoamérica para abordar el problema del embarazo en la
adolescencia (misma que inició en el 2014, bajo el nombre de Proyecto Salud Mesoamérica
2015).
5
A efectos de entender aspectos clave en la construcción histórica de una clase etaria
propia de las y los adolescentes, se realizó un análisis de los discursos elaborados en relación
con el tema de salud sexual y reproductiva en el marco del PAIA (en su época de auge). La
pregunta que orientó la investigación fue la siguiente: ¿cómo se construyó esta clase etaria,
a la luz del discurso sobre salud sexual y reproductiva desarrollado en el marco del PAIA
durante los años noventa? En la sección final de este documento, se argumentará que la
respuesta dada a esta cuestión dio lugar al establecimiento de un trato hacia la persona
adolescente mediado por relaciones verticales de tutelaje. Dichas relaciones se basaron en el
siguiente supuesto: que las y los prestadores de servicios en salud se encuentran ante
individuos de una naturaleza conflictiva, que propicia la aparición de riesgos relativos a las
infecciones de trasmisión sexual o embarazos que debieron evitarse.
4
Actualmente, la salud sexual y reproductiva continúa siendo el tema estandarte dentro de las acciones de
política en salud dirigidas a la población adolescente (definida históricamente en un rango de edad comprendida
entre los 10 y 19 años, tal cual lo establecido por la Organización Panamericana de la Salud).
5
Sobre el declive del PAIA, véase Valverde y Rosés (2004). Sobre la Iniciativa Salud Mesoamérica, véase
BID (2013).
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ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICOS
En este artículo, las clases etarias serán comprendidas en términos de categorías
poblacionales que corresponden a distintos momentos del curso de vida. En sociología, el
curso de vida supone que la serie de cambios orgánicos producidos en los individuos
conforme pasa el tiempo (un tiempo biológico que varía conforme se acumulan años), tienen
un correlato temporal que es de orden cultural y social. A distintas edades se esperan
determinadas formas ser, que se ajustan a ciertas pautas culturales y sociales. Asimismo, el
sentido que tiene para una persona su edad biológica cobra sentido en relación con dichas
pautas (las cuales permiten a los individuos darle un orden temporal a sus experiencias
presentes, pasadas y futuras).
6
Las distintas edades reconocidas en un curso de vida resultan en realidad construcciones
sociales en tanto se hacen acompañar de normas, roles, creencias y valores particulares, que
nos dictan, como se ejemplificó con anterioridad al hablar del trato humano que se cree
correcto para niñas y niños. En este sentido, cada edad tiene como protagonista a una clase
etaria, es decir, una categoría de individuos a los cuales se asignan ciertos rasgos y de los
cuales se espera cierto comportamiento, así como formas de pensar y sentir. Estas
consideraciones teóricas, permiten distinguir los conceptos de curso de vida y clases etarias,
de otras nociones que recuperan la dimensión temporal de la vida humana, tales como el de
biografía, de común uso en el campo narrativo, ciclo de vida, propio de la biología y la
psicología, generación, referida a constructos culturales desarrollados desde la antropología,
o bien, cohorte, ampliamente utilizada en estudios demográficos y epidemiológicos.
La aparición histórica de la adolescencia, como un momento diferenciado del curso de
vida ha estado sujeto a distintos debates. El primero de ellos, y quizá el más común, tiene
que ver con su aparición histórica. Para Phillipe Ariès (1965), su nacimiento se da durante
el siglo XVIII o XIX en sociedades industriales europeas; sin embargo, Barbara Hanawalt
(1992) argumenta que desde el Medioevo han existido momentos equivalentes a la
6
Sobre el debate de curso de vida véase: Hofmester, 2015; Hunt, 2005; Mayer, 2009; Macmillan, 2005.
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adolescencia, aunque no hayan sido denominados bajo ese término. Otra manera de entrar
en este debate, sugerida por Coleman (2011) y de la cual se ha partido en la presente
investigación, consiste más bien en indagar cómo se ha ido institucionalizando la idea de
adolescencia en función de debates específicos desarrollados en agendas de política pública
(en otras palabras, la concepción que se tenga de dicha idea puede reconstruirse a partir de
la forma en que aparece debatida en las agendas de política).
El aporte de la presente investigación al punto anterior consiste en analizar cómo se
construyó una clase etaria adolescente, a la luz de un discurso particular: aquel relativo a la
salud sexual y reproductiva, que fue desarrollado en el marco del PAIA durante los años
noventa. Con este fin en mente, se optó por examinar el sentido que cobra esta clase etaria
a partir de dos ejes analíticos, uno relativo al curso de vida y otro a la problematización de
temas en política social (por lo tanto, los contenidos trabajados en ambos ejes informan el
entendimiento que se tenga de la clase etaria en cuestión).
El primero, comprende cuatro aspectos: a) el biológico, asociado al desarrollo de los
sistemas orgánicos del ser humano; b) el individual, relativo a su desarrollo psicológico; c)
el social, que versa sobre el tipo de prácticas y relaciones sociales en el cual se ven inmersos
las y los adolescentes; y d) el cultural, relativo a los repertorios de significados culturales
que dan un sentido temporal a la experiencia de las personas adolescentes (y por lo tanto,
su vinculación con ideales asociados a la infancia y la adultez). El segundo eje, se relaciona
con elementos de diseño de política en salud, a partir de los cuales se problematiza el tema
de salud sexual y reproductiva. Se encuentra subdivido en tres aspectos: a) una
caracterización de los rasgos que caracteriza la salud sexual y reproductiva de la persona
adolescente); b) una identificación de riesgos asociados a lo anterior (así como sus causas);
y c) las estrategias de protección que justifican un trato (médico y humano) que merece la
población adolescente.
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Tabla 1.
Adolescencia como clase etaria
Problematización
de la salud sexual
y reproductiva
Aspectos del curso de vida
Biológico:
desarrollo
orgánico
Individual:
desarrollo
psicológico
Social:
Prácticas y
relaciones
Cultural:
Repertorios de
significados
Rasgos
característicos
Pubertad y
cambios
hormonales
Inmadurez
cognitiva y moral,
al igual que crisis
identitaria
Transición
normativa: crisis
en relaciones
filiales y
parentales
Transición de
sentido:
reconfiguración
de significados
infantiles
Riesgos
asociados y sus
causas
ITS-VIH
Embarazo
Inicio temprano de
actividad sexual
Aumento en
encuentros y
parejas sexuales
Desconocimiento
de métodos
profilácticos y
contraceptivos
Poco uso del
condón
Estatus socio-
económico
Escolaridad
Lugar de
residencia
Pérdida de
valores y
creencias:
noviazgo y
matrimonio
heterosexual
Estrategias de
protección (trato
a la persona
adolescente)
Retraso en edad
de inicio de
relaciones
Métodos de
barrera y
anticonceptivos
Relación médico
paciente: guía-
cooperación
Relación médico
paciente, según
esquema de guía-
cooperación
Relación médico
paciente, según
esquema de
participación
mutua
Relación médico
paciente según
esquema de
participación
mutua
Fuente: Elaboración propia
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Al cruzar ambos ejes, se obtiene la matriz de análisis expuesta en la tabla 1. En ella, se
han incluido de una vez los contenidos (en letra cursiva) que resultaron del análisis de los
discursos concernientes al PAIA, para que las y los lectores puedan utilizarla como una hoja
de ruta preliminar.
Los contenidos de la matriz constituyen los códigos que resultaron del análisis textual,
siguiendo el punto de vista metodológico de la denominada teoría fundamentada (ejercicio
que consiste en segmentar el corpus textual según sus ideas centrales, las cuales al irse
agrupando constituirán cada uno de los códigos ahí señalados).
7
El significado de cada
código, así como las narraciones que les caracterizan, serán desarrollas en las siguientes
secciones del artículo (dedicadas a cada uno de los aspectos del diseño de políticas señalados
en la tabla).
Los datos utilizados en la reconstrucción discursiva fueron obtenidos por medio de dos
fuentes. En primer lugar, se efectuó un estudio de las principales ideas desarrolladas en los
diseños del PAIA (sus bases programáticas), informes de investigación, así como sus
principales evaluaciones. Igualmente se incluyeron escritos académicos, sugeridos por las
personas que fueron entrevistadas en esta investigación. En total se escogieron 16 textos
base (de una selección inicial mayor), que se encuentran listados en la sección bibliográfica,
los cuales en su conjunto permitieron tener una primera aproximación a los ideales que
guiaron el diseño de este programa durante la primera mitad de los años noventa.
Este primer acercamiento al tema fue complementado con entrevistas realizadas a
profesionales clave en la fundación y desarrollo del PAIA (entre los cuales se cuentan
especialistas en medicina, trabajo social, psicología, sociología y salud pública). Estas
entrevistas constituyen justamente la segunda fuente de información, y fueron efectuadas
durante el segundo semestre del año 2017(se realizaron dos entrevistas semi estructuradas
por persona). Como parte de este ejercicio, se les solicitó que hicieran un análisis en
retrospectiva de sus experiencias en lo concerniente al proceso de formulación de este
7
Sobre esta metodología véase Charmaz (2014).
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programa, y los debates académicos, profesionales y políticos que en su momento estuvieron
en boga. Si bien no pueden brindarse sus nombres, para respetar su anonimato, la lista
incluyó a: un exdirector de la Clínica del Adolescente; un ex gerente médico de la CCSS; un
exconsultor de la OPS (Organización Panamericana de la Salud); un exconsultor de
UNICEF-Costa Rica (Fondo de Naciones Unidas para la Infancia); un exdirector de la
Iniciativa Mesoamérica – CCSS; un exdirector de la Iniciativa Mesoamérica –Ministerio de
Salud–; un expsicólogo de la CCSS; una ex trabajador social de la CCSS; y un exconsultor
de la Escuela de Psicología, Universidad de Costa Rica.
8
Por último, resta decir que el ordenamiento del corpus textual y las transcripciones hechas
a las entrevistas fue efectuado con ayuda del programa de análisis cualitativo NVivo (versión
10), el cual facilitó la segmentación y comparación de todos los datos.
ANTECEDENTES: INICIOS Y AUGE DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LA ADOLESCENCIA
En términos históricos, la formulación de políticas públicas en salud especializadas en la
población adolescente es reciente en Costa Rica. Hacia finales de la década de los ochenta,
fue cuando empezó a ser visible en las agendas de política en salud, teniendo como punto de
anclaje el discurso médico, aunque también se nutrió de la aparición de la psicología de la
adolescencia en el contexto norteamericano y europeo, la experiencia acumulada por las y
los trabajadores sociales en su atención a personas menores de edad, así como el desarrollo
de la pedagogía y el trabajo a contracorriente desarrollado desde el sistema público de
educación en esa época, con importantes logros en el nivel de primaria, pero deficitario en
secundaria (entrevista: ex gerente médico, CCSS).
Siguiendo el recuento histórico que brindan Montecinos, Krauskopf y Vargas (1989);
Rodríguez, et al. (1993, p.30), Ulate (1999), esa sería la primera década en la cual el país
contaría con información bioestadística diferenciada por dos rangos de edad, uno que iba de
8
Debido a la necesidad de garantizar su anonimato, no se han relevado los nombres y género de las personas
entrevistadas. Con dos excepciones, al momento de realizar las entrevistas en el año 2017, ellas se encontraban
disfrutando de su pensión.
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los diez a catorce años y once meses, y otro de los quince años a los diecinueve años y once
meses. Asimismo, estos autores explican que tanto la OPS como el Ministerio de Salud se
habían dado a la tarea de desarrollar una serie de importantes seminarios sobre salud y
juventud, a partir de los cuales se empezó a tener más conciencia sobre la necesidad de contar
con protocolos de acción en salud reproductiva y salud mental (algunas de las cuales serían
trabajos en conjunto con la Asociación Demográfica Costarricense). Dichos seminarios,
según una persona entrevistada, permitieron hacer visible el trabajo que por varios años se
había estado realizando desde el Servicio de Psiquiatría Infanto Juvenil del Hospital
Calderón Guardia, y el Servicio de Medicina Escolar y del Adolescente del Departamento
de Pediatría Social del Hospital Nacional de Niños, precursor de la Clínica del Adolescente
que continúa operando en ese centro médico (entrevista: exdirector, Clínica del
Adolescente).
Otro hecho interesante de esta década sería que, a pesar de la crisis económica que
golpeaba al país, el sistema público de salud contó con los recursos financieros necesarios
para emprender la tarea de ubicar a la población adolescente en sus agendas de políticas.
Desde luego, para que esto sucediera fue vital el auspicio financiero y técnico de organismos
internacionales, agencias de cooperación, y organizaciones no gubernamentales nacionales
e internacionales. Es así como a partir de 1984, desde las oficinas centrales de la CCSS se
dio inicio a la tarea de diseñar acciones generales en salud y adolescencia, algo inédito en la
historia del sistema de salud (CCSS, 1990; Donas, 1992; Donas y Mendoza, 1996; Muñoz,
1995; Rodríguez, et al., 1993). El consenso, por parte de la dirección de la CCSS, era que
debía ponerse atención al estatus de salud de esta población y dejar de asumir, sin más, que
“el adolescente no se enferma o no necesita tanto los servicios que la Caja ponía a disposición
de toda la población” (entrevista: exgerente médico de la CCSS).
Al iniciar la siguiente década, de los años noventa, este tipo de iniciativas fueron
integradas en el llamado Programa de Atención Integral de la Adolescencia (PAIA), cuya
formulación resultó del trabajo de la Comisión de Medicina del Adolescente (integrada
principalmente por personeros de la CCSS y el Ministerio de Salud). Este programa, que
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desde el punto de vista del análisis de política pública en realidad debe entenderse en
términos de un proyecto (en tanto fue una acción de política que no se desarrolló junto con
otras iniciativas similares), ha sido el más importante que ha llegado a implementarse en
materia de salud adolescente (entrevista: exconsultor OPS). La exposición de sus objetivos
ha sido resumida de buena manera por una de las principales fundadoras y promotoras del
PAIA en su etapa de auge:
(…) una atención integral en salud y con calidad a los y las adolescentes de todo el
país. Ello se alcanzará a través del funcionamiento de equipos interdisciplinarios o
funcionarios(as) altamente capacitados y especializados en adolescencia, trabajando
con este grupo poblacional en los tres niveles de atención […] La atención integral
se brindará tomando en cuenta el enfoque de derechos, desde una perspectiva que
promueva el desarrollo humano (Rodríguez, et al., 2002, p. 65).
Como tema prioritario del programa, se tiene en primera instancia la salud sexual y
reproductiva. La definición que se trabajó sobre la misma fue variando durante la primera
mitad de la década de los noventa, iniciando con una concepción más bien enfocada en el
tema de salud reproductiva, que también incorporaba el debate sobre derechos humanos, el
cual había ido cobrando fuerza en los ochenta (entrevistas: exconsultor, OPS; exconsultor,
UNICEF– Costa Rica). Su versión más acabada, la entiende como: a) una “aptitud para
disfrutar la actividad sexual y reproductiva, y para regularla conforme a una ética personal
y social; b) la ausencia de factores psicológicos y sociales que “inhiban la reacción sexual y
perturben las relaciones sexuales” y c) la ausencia de “trastornos orgánicos, de enfermedades
y deficiencias” que influyan negativamente en la “actividad sexual y reproductiva” (CCSS,
1993, p 5).
Desde luego, esta definición formal es la que finalmente prevaleció en los diseños del
PAIA. Sin embargo, de los tres elementos mencionados, los dos últimos fueron los que
verdaderamente fueron enfatizados, sirviendo de norte para el quehacer de las y los
prestadores de servicios en salud (entrevistas: exconsultor OPS; exconsultor UNICEF–
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Costa Rica). En este sentido, la noción de derecho fue traducida en términos de tener derecho
a no resultar infectado del “VIH/SIDA u otra enfermedad de transmisión sexual” y a
“reproducirse en el momento que considere oportuno,” ambas condiciones necesarias para
poder alcanzar una “sexualidad plena y enriquecedora, y como un elemento más de bienestar
personal y familiar” (Rodríguez, et al., 2002, p. 77).
En el posicionamiento que alcanzó el tema de adolescencia dentro del sistema público de
salud, distintos fueron los factores que confluyeron. Primero, el gran interés que mostró la
presidencia ejecutiva de la CCSS, que incluyó la apertura de plazas laborales para distintos
profesionales del área de ciencias sociales, especialmente en psicología y trabajo social
(entrevista: exgerente médico, CCSS). Segundo, el espaldarazo económico y técnico que
dieron la OPS y el UNFPA (entrevista: exconsultor, OPS). Esto permitió iniciar, al menos
durante los primeros cinco años de implementación del PAIA, un proceso de formación de
personal especializado en atención hacia el adolescente; pasantías para realizar estudios en
el extranjero, talleres de capacitación en distintas zonas del país, y la realización de
congresos latinoamericanos con sede en San José donde se recogieron distintas experiencias
en materia de prestación de servicios en la región.
Tercero, la capacidad de rastrear la incidencia y prevalencia de cierto tipo de problemas
en salud, sobre todo en lo concerniente a fecundidad y salud materna.
9
Entre las principales acciones que llegaron a concretarse durante la primera mitad de los
años noventa se tiene la creación de Clínicas del Adolescente en hospitales y clínicas
ubicadas en zonas costeras, especialmente en la provincia de Limón y la parte central y sur
del pacífico. Estaban compuestas por un especialista en medicina, enfermería, y psicología
o trabajo social que, ubicados en un consultorio propio, se dedicaban a tiempo completo o
parcial a atender sólo a este grupo etario. Además, se buscó tener un contacto directo con la
persona adolescente, incluyendo la apertura de la línea telefónica gratuita Cuenta Conmigo,
que ofrecía consejería gratuita y confidencial en los temas de salud sexual y reproductiva,
9
Sobre estas acciones véase: Ministerio de Salud (1994) y CCSS (1993)
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violencia sexual, y derechos de la persona adolescente; la creación de la Red Nacional de
Adolescentes, consistente en jóvenes de las comunidades que eran capacitados en materia
de salud sexual y reproductiva, con el fin de facilitar procesos de promoción de la salud; y
por último, las afamadas Ferias de la Salud, en donde se brindaban servicios básicos en
medicina general, así como información relativa a la utilización correcta de métodos
anticonceptivos (Rodríguez, 2014; entrevista: exdirector de la Clínica del Adolescente).
La época de auge del PAIA no pudo extenderse más allá de mediados de los noventa.
Durante las administraciones de los gobiernos de Figueres Ferrer (1994-1998), Rodríguez
Echeverría (1998-2002) y Pacheco de la Espriella (2002-2006), esta iniciativa iría perdiendo
de manera progresiva el poco apoyo de “mandos medios” y el aval de “autoridades
superiores” de la CCSS, quedando a la deriva en medio de una “reestructuración del Nivel
Central de la CCSS,” sin que ninguna otra acción de política fuera propuesta para ocupar su
lugar (Rodríguez, 2014, p. 4). Atrás parecían quedar los días en donde se planeaba implantar
servicios integrales diferenciados para la persona adolescente en todo el país. Sólo algunas
Clínicas del Adolescente lograron seguir funcionando, y aquellos profesionales que
ejercieron sus nuevos conocimientos ahí fueron reubicados en el campo de la medicina
general. Más preocupante, en diversas áreas de salud dirigidas por la CCSS, la discusión
acerca de las necesidades en salud de la población adolescente que como grupo etario dejó
de tener un peso importante en los Análisis de Situación Integral en Salud (ASIS), como en
los llamados Compromisos de Gestión, con base en los cuales esta entidad planifica sus
acciones (entrevistas, exgerente médica de la CCSS, exdirector Clínica del Adolescente).
El abandono hecho del PAIA, se expresó en un retroceso en cuanto a la cobertura y
prestación de servicios en salud sexual, así como en una descoordinación interinstitucional
con respecto al abordaje de temas como los de explotación, trata y violencia sexual,
educación acerca de sexualidades, e información relacionada con la transmisión de
Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH),
tal y como se indica en el VI Informe del Estado de los Derechos de la Niñez y la
Adolescencia (UNICEF-UCR, 2008), la Política Nacional para la Niñez y la Adolescencia
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Costa Rica 2009-2021 elaborada por la Comisión Nacional de Niñez y Adolescencia
(CNNA, 2009), al igual que en el Plan Estratégico Nacional de Salud de las Personas
Adolescentes 2010-2018 (conocido como PENSPA) y la Política Nacional de Sexualidad I
y II Parte 2010-2021 impulsadas por el Ministerio de Salud (MINSA, 2010; 2011).
La reactivación de temas relativos a la salud de la población adolescente, tendría que
aguardar varios años. En el 2011, como parte de los compromisos señalados en el PENSPA,
se convocó la participación del Consejo Interinstitucional de Atención a la Madre
Adolescente (CIAMA) (liderado por el Ministerio de Salud, con el apoyo de la CCSS), el
Patronato Nacional de la Infancia (PANI), y el Consejo de la Persona Joven (CPJ) entre otras
agencias de gobierno. Actualmente, no es el PAIA quien lidera los procesos de formulación
de políticas en salud sexual y reproductiva para adolescentes, sino el personal a cargo de la
implementación del Proyecto Mesoamérica 2015 (o Iniciativa Mesoamérica). Entre sus
logros recientes, se tiene la aprobación de una Norma Nacional para la Atención Integral de
la Salud de las Personas Adolescentes: Componente de Salud Sexual y Salud Reproductiva,
y la promoción de un Modelo de Prevención y Atención del Embarazo en el Periodo de la
Adolescencia, con los cuales se espera no sólo incidir en el tema de embarazo, sino también,
hacer de nuevo visible el tema de salud de las personas adolescentes en las agendas de
política del sistema de salud (entrevista: exdirector Iniciativa Mesoamérica-MINSA;
exdirector Iniciativa Mesoamérica-CCSS).
LA ADOLESCENCIA: EL CICLO QUE VA DE LA PUBERTAD A LA
TURBULENCIA SOCIAL
¿Cuáles son los rasgos que, en buena teoría, caracterizan a las y los adolescentes, así
como la clase etaria que conforman? En el caso del PAIA, el perfil de esta población se basó
en la noción de ciclo de vida. Sobre este punto, es necesario establecer una diferenciación
elemental. Curso de vida y ciclo de vida, constituyen nociones diferentes. La primera, como
se explicó en la segunda sección de este artículo, alude a momentos que no se consideran
estáticos, sino más bien, que apelan a un determinado tipo de proceso cultural y social que
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varía de un contexto a otro, al igual que de una época a otra. La idea de ciclo, por otra parte,
alude más a momentos que en buena teoría serían compartidos universalmente por los seres
humanos. Como lo indica su nombre, constituyen ciclos evolutivos, que tienen un punto de
inicio y un punto final signado por causas naturales (biológicas y psicológicas), que se van
disparando automáticamente conforme el organismo envejece. En términos analíticos, como
bien sintetiza Hunt (2005, p.10), cada ciclo se asocia a etapas de desarrollo nítidamente
delimitadas, con una temporalidad universal intrínseca al ser humano.
Al caracterizar a la adolescencia en clave cíclica, se la entiende como una fase evolutiva
que inicia en la pubertad. En el discurso médico que acompañó el desarrollo del PAIA, la
tematización de esta giró en torno a la maduración del sistema reproductivo, y sus efectos
colaterales. Con ello, se estaba haciendo eco del trabajo del pediatra británico James Tanner,
quien durante la década de 1970 dirigió el Instituto de Salud Infantil en Londres.
10
Como
bien señalaron nuestros entrevistados, según este autor, la pubertad se explica gracias a un
cambio hormonal que se evidencia con cambios físicos tales como “la primera menstruación
en niñas y eyaculaciones nocturnas en hombres”. Asimismo, la entrada en este ciclo de vida
puede ser verificado fácilmente por las y los profesionales en salud mediante “la aparición
de vello púbico, el crecimiento de los órganos genitales, y los pechos en el caso de las
mujeres, así como el acné o la voz gruesa en los hombres” (entrevistas: ex trabajador social
CCSS; ex psicólogo CCSS). Hoy en día, las y los prestadores de servicios en salud continúan
haciendo uso habitual de los llamados Diagramas de Tanner (o Test de Tanner), para darle
sentido a los marcadores físicos que identifican a las personas adolescentes.
11
Siguiendo esta apreciación de corte evolutivo, los principales efectos colaterales que trae
consigo la entrada en dicho ciclo vital, fueron dimensionados a partir de tres debates
10
Vale la pena subrayar que varias de las y los salubristas públicos que impulsaron el desarrollo de las políticas
de atención a la persona adolescente realizaron estudios de medicina en Gran Bretaña, lo cual les permitió
importar de primera mano estas ideas al país (entrevista: ex gerente médico CCSS).
11
El Test de Tanner, y consiste en una escala de medición del crecimiento físico que permite a las personas
identificar su respectivo desarrollo biológico sexual desde la niñez hasta la adultez, mediante imágenes que
ilustran diferentes tamaños de mamas, genitales, volumen testicular y el crecimiento de vello púbico (CCSS,
s.f.).
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psicológicos: el desarrollo cognitivo, el identitario y el moral. La psicología del desarrollo
fue el debate central, permitiendo recuperar elementos conceptuales distintos a las de otras
vertientes predominantes en esa época, como lo eran el psicoanálisis y el conductismo
(entrevista: exconsultor Escuela de Psicología, UCR). Tres autores se convirtieron en
referentes en esa época: el psicólogo suizo Jean Piaget, el norteamericano (de origen alemán)
Erik Erikson, y, en menor medida, Lawrence Kohlberg de la Universidad de Chicago.
12
De los tres psicólogos citados, Piaget fue sin duda el más difundido en la época. Si bien
este no es el espacio para resumir los aportes de él, se pueden rescatar algunos elementos
esenciales que, aún hoy en día, resultan influyentes (entrevista: exconsultor Escuela de
Psicología, UCR).
13
De su teoría sobre el desarrollo cognitivo, elaborada a partir de sus
estudios clínicos con infantes, se retomó lo siguiente: que las y los niños, y por extensión las
personas adolescentes, presentan un desarrollo cognitivo distinto al de las personas adultas
(no piensan y razonan igual a estas), y que dicho desarrollo sucede por etapas, siendo la
adolescencia una etapa en la cual aparece y se va consolidando la capacidad de pensar de
manera abstracta (incluyendo, por ejemplo, habilidades como la resolución de complejas
operaciones matemáticas).
Más importante aún, de Erikson se tomó el argumento de que el desarrollo cognitivo
también se asociaba con cambios en la personalidad de las y los adolescentes (cómo se
conciben a sí mismos y cómo se ven a futuro), y por extensión, de sus posturas ante las
normas a las cuales se habían apegado desde la infancia. En este punto, el principal mensaje
que fue recuperado por el personal de salud, era que la entrada en la adolescencia conlleva
un ineludible período de confusión y crisis identitaria. Ante esta situación, lo que resultaba
adecuado hacer, era establecer una “moratoria psicosocial,” es decir, “no juzgar tan
duramente las acciones y decisiones de las y los adolescentes en tanto se asume que están
12
Véase (CCSS, 1991).
13
Para un recuento de esta perspectiva psicológica y los autores mencionados, véase Santamaría (2018). En el
contexto costarricense, una obra que expresa la influencia que en esa época tenían esas ideas en el ámbito
académico es la de Dina Krauskopf, Adolescencia y Educación, cuya primera edición data de 1982 (Krauskopf,
1994), así como los trabajos de Solum Donas (1992) y White, Gómez y Morris (1992).
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atravesando por un período de aprendizaje, exploración, de prueba y error, que requiere de
buenas dosis de tolerancia.” Ya una vez que la persona adolescente va acercándose a la
adultez, las y los adolescentes entrarían en un nuevo ciclo que les permitiría consolidar su
identidad (entrevista: exconsultor de la Escuela de Psicología, UCR).
Por último, la inclusión de las ideas provenientes de los estudios de Kohlberg permitió
incluir una dimensión moral. Para este psicólogo, el desarrollo cognitivo de las y los
adolescentes va de la mano con el desarrollo de habilidades para pensar sobre las
implicaciones éticas de sus acciones. La persona adolescente, a diferencia del infante, tiene
la capacidad de pensar de manera más abstracta acerca de sus entornos de interacción social
y los conflictos morales que ahí se generan. En este sentido, se está haciendo referencia no
tanto al desarrollo de nuevas prácticas con orientación moral, sino, más bien, a la capacidad
que tendrían los individuos de asumir una posición crítica frente a los valores aprendidos
durante la infancia y, por ende, distanciarse de los mismos. En términos evolutivos, habría
que esperar el arribo del ciclo vital adulto, para poder completar el desarrollo moral
(entrevista: exconsultor de la Escuela de Psicología, UCR).
El nivel de desarrollo cognitivo y moral de las y los adolescentes, junto con la crisis
identitaria, que según las anteriores argumentaciones, caracterizaría a este ciclo vital,
tendrían un correlato sociocultural (correlato, dicho sea de paso, turbulento). Si bien las
personas entrevistadas señalaron que durante los años ochenta y noventa, no se tenían a mano
estudios antropológicos o sociológicos dedicados a explorar este tema; se hizo una
extrapolación de las ideas y argumentos que estaban siendo propuestos desde la psicología
del desarrollo. La hipótesis que fue aceptada sin más, era que la crisis de identidad en la
cual se sumergían las personas adolescentes, daría lugar a una crisis colectiva normativa,
haciendo de esta una fase difícil no sólo para sus protagonistas, sino también para sus madres
y padres (CCSS, s.f.; CCSS, 1991; CCSS, 1994; entrevistas: ex gerente médico, CCSS;
exconsultor de la Escuela de Psicología, UCR).
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Esta forma negativa de interpretar las interacciones que establecen las personas
adolescentes, y el sentido que le dan, se entendió como parte de la reconfiguración de las
relaciones afectivas experimentadas durante la infancia. Su necesidad de marcar distancia
con las personas adultas:
“(…) desarma a sus allegados, creándose en algunos casos tensiones inevitables, que
padecen en mayor medida sus progenitores, quienes pierden su estatus de figuras
confidentes por excelencia. En su lugar, terceras personas (provenientes de sus
grupos de pares) vienen a ocupar dicho estatus, convirtiéndose en nuevos modelos a
seguir. En contextos socioculturales marginales, esta reconfiguración afectiva puede
encausar por el mal camino a las chicas, quienes, en su búsqueda por hacer una vida
aparte, corren el peligro de perder importantes valores familiares,” al tiempo que las
dificultades económicas “coartan los chances que tienen los chicos de continuar
estudiando y así poder hacerse de un buen trabajo”. (entrevista, ex gerente médico,
CCSS; exconsultor de la Escuela de Psicología, UCR).
Como puede notarse, estas valoraciones acerca de la experiencia social de las y los
adolescentes es de corte relacional, no sólo con respecto a la niñez, sino también, con la
adultez. La persona adolescente, es comparada implícitamente con una versión idealizada
del adulto, que se expresa en dos aspiraciones centrales: el llegar a convertirse en un
individuo autónomo (en el entendido de ir sentando las bases para una futura inserción
laboral exitosa), así como asumir responsabilidades relativas al cuidado de sí mismo y de
algunos integrantes de su núcleo familiar. Asimismo, cada vez que se pensaba en la
población adolescente se asumía (presuponía, preconcebía, ponderaba, recapacitaba,
(sinónimos de los cuales puede optar para la idea) en contextos propios de aquellas
poblaciones prioritarias en materia de salud preventiva (integradas, como será explicado en
el siguiente apartado, por adolescentes embarazadas viviendo en condición de pobreza y
violencia, en zonas rurales y urbano marginales).
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LOS RIESGOS QUE “EN BUENA TEORÍA” TRAE CONSIGO LA
ADOLESCENCIA
En esta caracterización cíclica sobre la adolescencia llevada a cabo en el PAIA, ¿cómo
fue abordado el tema de riesgos? Antes de responder, conviene primero aclarar cómo se ha
definido este concepto en el presente artículo. El riesgo consiste en la probabilidad que se
tiene de sufrir algún tipo de daño (en este caso, algún padecimiento en la salud asociado a la
clase etaria adolescente), mientras que los riesgos que son de carácter inminente, por otra
parte, se denominan peligros (Casullo, 2012, Lupton, 2018).
Las casusas de los riesgos se denominarán fuentes de riesgos, siendo estos de orden
interno (expresados en conductas individuales) o de orden externo (expresados en factores
culturales y sociales, que escapan al control o voluntad individual).
14
Hecha la aclaración, debe indicarse que en el PAIA fueron identificados dos tipos de
riesgos centrales en materia de salud sexual y reproductiva: infecciones de transmisión
sexual (ITS), así como el embarazo en la adolescencia (CCSS, 1993).
15
La preocupación en
torno al primero de los riesgos, si bien es cierto es de larga data (Palmer y Cueto, 2014), se
posicionó como prioritario en este programa debido a la aparición de la epidemia del VIH
durante los años ochenta. Las “alarmas se encendieron” no tanto debido a una acentuación
en los registros que se tenían en la época sobre la incidencia de enfermedades tales como
gonorrea o sífilis, sino más bien al aumento de casos de SIDA en el contexto norteamericano,
las enfermedades oportunistas que este síndrome trae consigo, así como las incertidumbres
que conlleva desde en un principio (entrevista: ex consultor, OPS).
El embarazo en la adolescencia se posicionó en el PAIA, debido a las dinámicas
demográficas registradas en Costa Rica.
14
Sobre el tema de riesgo en relación con adolescencia, véase: Lupton, 2013 y Le Breton (2014a).
15
Como si el tiempo hubiera pasado hoy en día este mismo par de preocupaciones son las que continúan
acaparando el centro de atención de los debates de las agendas de política del sistema público de salud.
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De hecho, la región latinoamericana se caracteriza desde hace décadas por presentar altas
tasas de fecundidad en adolescentes, sólo superadas a nivel mundial por las reportadas en
regiones como el África Sub-Sahariana.
16
A diferencia del tema de las ITS, donde no se
contaba con información actualizada de primera mano; el embarazo en la adolescencia era
captado mediante censos poblacionales y estadísticas vitales manejadas desde el sistema
público de salud, haciendo del embarazo, una problemática fácilmente localizable en el país,
y sobre la cual era posible establecer hipótesis básicas de trabajo (entrevista: ex gerente
médico CCSS; ex trabajador social CCSS).
Ahora bien, tanto para las ITS como el embarazo, fueron establecidas fuentes de riesgo,
internas y externas. Entre las primeras destacarían aquellas que, según lo expuesto en la
sección anterior, se relacionan con los cambios hormonales propios de este ciclo evolutivo.
Según los diseños de este programa (CCSS, 1993), el riesgo durante la adolescencia se nutre
de fuertes impulsos emocionales asociados al incremento de andrógenos, estrógenos y
progesterona, que limitan la capacidad de planificación racional que demuestran las y los
adolescentes en su accionar. Crisis identitarias, inmadurez cognitiva y moral, se tornan en
fuerzas inherentes que coinciden con el inicio de actividades sexuales como la masturbación,
el magreo, el coito anal o vaginal y el sexo oral (entrevista: ex trabajador social, CCSS;
expsicólogo CCSS).
Los problemas que trae consigo el inicio de estas actividades, fueron enumeradas de la
siguiente manera: a) que el inicio de actividades sexuales no se esté postergando, sino más
bien, que esté comenzando a edades cada vez más tempranas; b) el aumento en el número
de encuentros sexuales de tipo casual que sostienen las y los adolescentes, al igual que su
incapacidad de desarrollar relaciones afectivas monogámicas a largo plazo; c) el
desconocimiento que tienen acerca de cómo evitar embarazos o las ITS de manera efectiva
16
Sobre el tema de natalidad adolescente en Latinoamérica, véase: Rodríguez (2012).
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(ignorancia en cuanto a métodos anticonceptivos y de barrera); y el poco uso del condón en
las relaciones íntimas (entrevista: ex trabajador social CCSS).
17
Este listado de fuentes de riesgo, de acuerdo con nuestros entrevistados, fue asociado a
una pérdida de valores, propia de un orden social en donde “instituciones” tales como el
noviazgo, el matrimonio o la familia tradicional, estaban siendo socavadas.
Desde luego, todas estas instituciones y sus respectivos problemas se contemplaban desde
un punto de vista heteronormativo, puesto que no será sino recientemente que en el contexto
de sistema público de salud costarricense han cobrado mayor legitimidad los temas de
diversidad sexual (entrevista: ex director CCSS; ex director Ministerio de Salud).
18
Con respecto a las fuentes de peligro externas, las mismas fueron identificadas en relación
con los contextos socioeconómicos en los cuales se desenvuelven las personas adolescentes,
o mejor dicho en aquellos entornos en donde se hacía presente una mayor cantidad de casos
de embarazos en adolescentes (CCSS, s.f.; Donas, et. al. 1996; Rojas y Donas, 1995). El
riesgo, desde este punto de vista, se encontraría asociado con: a) habitar regiones que
históricamente han presentado un bajo desarrollo socioeconómico, o bien, una fuerte
exclusión debido a la adscripción étnica y racial (las zonas rurales, serían ejemplo de lo
anterior); b) haber experimentado situaciones de abuso y violencia en el hogar; y c) provenir
de familias con bajos niveles de escolaridad, o desestructuradas (es decir, aquellas que no
seguían un patrón de familia tradicional, unida).
De estos riesgos externos, no controlados a voluntad por las y los adolescentes, el último
fue sobre el que más hicieron más énfasis las personas entrevistadas. El encontrarse fuera
del sistema educativo durante este momento de la vida, sobre todo en contextos “urbanos y
rurales difíciles, expulsaba a los chicos a la calle, donde se encontrarían a expensas de
17
Véase, además: CCSS, 1991; CCSS, 1994.
18
Como ha expuesto Le Breton (2014b: 39), históricamente las y los adolescentes han sido señalados como
sospechosos de cierta inmoralidad que transgrede el conservadurismo heterosexual y se encarna en fobias
sexuales instauradas en figuras tales como la de “mujeres histéricas, frígidas, homosexuales, perversos,
onanistas” cuyos impulsos biológicos dañan el lazo social y requieren de intervención pública.
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culturas juveniles y todo tipo de situaciones de agresión, delitos, consumo de drogas y
estupefacientes,” o bien, expuestos a “modas banales, vagancia y búsqueda del éxito fácil”
(entrevista: ex trabajador social CCSS; ex psicólogo CCSS). De similar manera, se decía
que este efecto de expulsión se presentaba en familias desestructuradas generando el
siguiente efecto:
“(…) el adolescente va formando una vida más activa fuera del hogar y con una mayor
influencia de sus grupos de pares. Con este distanciamiento, los adolescentes ganan
cuotas de autonomía, pero, a expensas de la capacidad de control que ejercían madres
y padres durante la infancia” (entrevista: exconsultor OPS).
Ahora bien, la identificación de las fuentes de riesgos internas y externas, al igual que sus
supuestos, no se apoyó en estudios sistemáticos relativos a las sexualidades de las y los
adolescentes. Durante la década de los noventa, sólo se contaba con un estudio a escala
nacional sobre salud en adolescencia, mientras que la primera encuesta sobre salud sexual y
reproductiva se realizaría hasta el año 2010. Por ello, el debate sobre riesgos se fue formando
a partir de debates académicos generales, conducidos muchas veces desde organismos
internacionales tales como la OMS o la OPS (entrevista: exconsultor OPS; ex trabajador
social CCSS), o bien, a partir de datos relativos a la maternidad adolescente, donde podían
establecerse correlaciones en función de cierto tipo de variables de contexto (entrevista: ex
consultor, OPS).
Durante la época de auge del PAIA, mucho de la base empírica de información acerca de
las problemáticas afrontadas por las y los adolescentes, se fundó en datos que provenían del
examen de sus condiciones de vida asociados a la maternidad adolescente, al igual que de
las percepciones y experiencia práctica acuñada por las y los funcionaros del sistema público
de salud. El estudio de los procesos sociales que facilitan la transmisión de las ITS en
poblaciones adolescentes constituye, aún en la actualidad, un tema pendiente de ser abordado
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desde la academia, así como la investigación epidemiológica (entrevista: ex trabajador
social, CCSS).
19
EL TRATAMIENTO QUE DEBE RECIBIR LA PERSONA ADOLESCENTE
Ante los riesgos que se entretejen en torno a las ITS y el embarazo en la adolescencia,
¿cómo debe protegerse a las y los adolescentes? ¿Qué trato, en un sentido médico y humano,
deben recibir? En el caso del PAIA, la prioridad estuvo en el desarrollo de una lógica
curativa, dirigida a cuidar el organismo y, por tanto, de carácter universal (aplicable a
individuos de cualquier clase etaria, en apego a parámetros internacionales de control
epidemiológico establecidos en esa época por organizaciones tales como la OPS). De
manera complementaria, se desarrolló otra lógica de atención, de corte preventivo, nunca
antes desarrollada, la cual estuvo dirigida a quienes integraran la clase etaria adolescente.
De seguido, se explican ambas lógicas.
La estrategia curativa podría decirse que fue de corte estándar. Por ejemplo, como parte
de las acciones de intervención solicitadas a las y los salubristas públicos, se establecía la
importancia de mejorar los registros epidemiológicos existentes en los centros de salud a
escala local y nacional (teniendo a las clínicas del adolescente, como los principales lugares
donde se esperaba atender y captar información de la población adolescente). Igualmente, se
esperaba mejorar la provisión de bienes y servicios, tales como los antibióticos o cremas que
se recetan para el caso de infecciones bacterianas como la clamidia y algunas de tipo
parasitario como las ladillas, así como aquellos beneficios de más largo plazo (para lidiar
con los efectos colaterales de infecciones que no tienen cura, de origen viral, como por
ejemplo la hepatitis B o herpes).
19
Actualmente, las investigaciones que más se han aproximado a este tema, serían el par de encuestas
nacionales en salud sexual y reproductiva realizadas durante el 2010 y 2015, las cuales han aportado evidencia
que legitima a los factores de riesgo señalados con anterioridad. Véase, MINSA.
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En el caso del embarazo en la adolescencia, se daba inicio al proceso de control prenatal,
prosiguiendo con el parto y finalizando con el puerperio, momento en el cual darían inicio
los controles médicos dirigidos al neonato (entrevista: exdirector Clínica del Adolescente).
Esta lógica curativa, que fue explicada por las personas entrevistadas, corresponde a lo
que en literatura de sociología médica (Cockerham, 2012, p.194) a un tipo de relación
médico-paciente de tutelaje, verticalista, orientada por un esquema de guía-cooperación.
Según dicho esquema, las directrices brindadas por el personal de salud a sus pacientes con
miras al trato médico de las infecciones o el embarazo debían ser acatadas sin más, sin que
ellas estuvieran sujetas a ningún tipo de negociación. En este tipo de relación, se partió del
supuesto que era un sujeto racional, capaz de seguir las indicaciones médicas al pie de la
letra, al ser capaz de sopesar las futuras consecuencias negativas que tendría su
desobediencia.
Al pasar de las lógicas curativas a las preventivas, el panorama se torna más interesante
en términos del diseño de una política pública. Como fue adelantado, estas acciones fueron
expresamente ideadas para la clase etaria adolescente. No bastaba sugerir remedios capaces
de hacer efecto en cualquier organismo humano, sino que debían generarse intervenciones a
la medida de las poblaciones meta y sus entornos. En el caso del PAIA, los supuestos
revisados en la sección cuarta del presente artículo fueron tomados como punto de partida.
La persona adolescente, caracterizada por sus desbalances hormonales, sus crisis identitarias
y relaciones turbulentas, debía ser tratada mediante un tutelaje de orden vertical, que a
diferencia del enfoque curativo, fuera capaz de sustentarse en una participación activa de sus
beneficiarios (entrevista: ex gerente médico, CCSS).
Para estos efectos, se propuso lo que en literatura de sociología médica se conoce como
un esquema de relación entre pacientes y profesionales en salud basado en la participación
mutua (Cockerham, 2012, p.194). Comparado con el esquema de guía cooperación, requiere
la inclusión de acciones de corresponsabilidad, mediante las cuales se solicita algo a cambio
de recibir un determinado beneficio en salud pública. Si bien es cierto en estas dinámicas
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de cooperación la voz de la persona adolescente se trató de incluir en la formulación de
políticas públicas, la última palabra en cuanto a la estrategia de protección continuaba
recayendo en el personal médico.
¿Qué se solicitaba específicamente a la persona adolescente? Básicamente, una
modificación en las conductas de riesgo a las cuales se hizo referencia en la sección anterior
(dejándose así, en un segundo plano el desarrollo de estrategias dirigidas a modificar fuentes
de riesgo de orden externo). Desde este punto de vista, en el PAIA se asumió que la
educación sería la llave que abriría las puertas a una especie de proceso de resocialización
biomédica, en el sentido de permitirle a los individuos racionalizar su vida social y cultural
en función de los daños y peligros que acechan en la adolescencia (entrevista: ex trabajador
social, CCSS). El esquema de guía cooperación, desde este punto de vista individualista,
resultó predominante en las campañas educativas cuya meta primordial constituía brindar
información sobre los siguientes puntos:
20
1. Funcionamiento del sistema reproductivo y sus diferentes órganos.
2. Explicación de las maneras de transmisión de las ITS, prestando particular atención
a las temáticas de VIH y SIDA.
3. Métodos anticonceptivos y de barrera.
4. Las responsabilidades que trae consigo el inicio de actividades sexuales, centrando
la atención en las temáticas de maternidad y paternidad.
5. Cuidados durante el embarazo e importancia de las consultas ginecológicas.
Con el fin de concretar estos puntos en estrategias de promoción de la salud, según
comentaron entrevistados que estuvieron a cargo su desarrollo en las zonas costeras del país,
se siguió la siguiente lógica que se comenta a grosso modo. Usualmente, se trataba de
planear al menos una gira anual por distintas comunidades, teniendo como público principal
20
En la actualidad, otros puntos que suelen mencionarse como parte de este debate incluye el tema de derechos
en salud sexual y reproductiva, el vínculo entre afectividad y sexualidad, el placer y goce en materia sexual,
relaciones impropias (entre adolescentes y adultos mayores de edad), violencia de género, al igual que el
respeto a las diversidades sexuales (entrevista: consultor de organismos internacionales).
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a personas estudiantes avanzados de secundaria. La conveniencia de seleccionar este público
cautivo implicó que estas campañas informativas no llegaran a grandes sectores de la
población adolescente (dado que sólo alrededor de la mitad de las y los adolescentes que
debía estar cursando estudios de secundaria, lo estaban haciendo). Otras maneras en las
cuales se hacía llegar este mensaje incluían la realización de ferias de la salud en espacios
públicos tales como parques, durante fines de semana, al igual que la captación de personas
adolescentes en centros de salud, sobre todo aquellas identificadas por sus departamentos de
trabajo social (entrevista: ex gerente médico CCSS; ex trabajador social, CCSS).
Una vez identificada la población meta, el trato humano que debía establecerse durante
la prestación de servicios consistía en “tratar al adolescente, no como un niño, sino como un
futuro adulto capaz de tener una plena noción de las consecuencias de sus acciones, buenas
o malas” (entrevista: expsicólogo, CCSS). En este sentido, desde la coordinación del PAIA
se promovió la idea que la mejor forma de “lidiar con personas adolescentes que incurrían
en conductas de riesgo,” consistía en “adelantarse en el tiempo y verlos como personas con
las cuales se podía hablar, como interlocutores ante los cuales no podría ejercerse una
función autoritaria, paternal de control, así sin más, sino más bien, verlos como futuros
jóvenes adultos, que tarde o temprano gozarán de una serie de derechos y deberes, para los
cuales se les debe ir preparando de una vez” (entrevista: ex trabajador social, CCSS).
Sin embargo, lo anterior traía consigo una paradoja, puesto que el tratar al adolescente
como si fuera adulto, no implicaba que en efecto disfrutara de los beneficios que en buena
teoría trae consigo la mayoría de edad. En última instancia, las y los adolescentes
continuaban siendo personas dependientes, sobre todo en lo referido a los recursos que se
requieren para hacerle frente a la vida. Por ello el sentido final que tuvo el trato brindado
tomó la siguiente forma:
“(…) lo que tratamos fue no dejarlos solos, sobre todo a los más humildes y pobres,
que sufrían mucha carga en sus casas, sobre todo por las presiones de tipo económico
o formativas. Ellos lo que necesitan verdaderamente es un chance para adaptarse al
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estrés de los cambios corporales, y luego, a todo el tema del descubrimiento de la
sexualidad. Debe supervisarse la manera en que aprenden las implicaciones de
convertirse en un hombre o una mujer adulta, y de las múltiples responsabilidades que
ello conlleva. Es todo un reacomodo, tanto de sentimientos, como de formas de vivir,
de búsqueda y discusión y negociación” (entrevista: ex trabajador social, CCSS).
En suma, el tratamiento dado a las y los adolescentes en tanto clase etaria, se concibió de
manera universal en cuanto a su dimensión biológica. Desde luego, esto era de esperarse en
cuanto el objetivo final consistía en lograr revertir los efectos negativos que desencadena en
el organismo humano una ITS o el impacto que en materia de salud materna puede tener
para el cuerpo de una adolescente el estar embarazada. Las verdaderas diferenciaciones en
cuanto a la dimensión etaria, se darían en cuanto al desarrollo de lógicas preventivas, en
campañas de salud cuyo mensaje final para la persona adolescente era que debía cuidarse no
sólo a sí mismo, sino también, de sí mismo, a condición de poder hacerle frente a los riesgos
que serían inherentes a su naturaleza.
DISCUSIÓN
Esta revisión en retrospectiva del debate desarrollado sobre la adolescencia (en este caso,
en función del tema de salud sexual y reproductiva), ha servido para examinar cómo ha
venido construyéndose a este grupo etario como tal. Lo expuesto en el presente artículo
acerca de la época de oro del PAIA, puede servir de base para comparar los esfuerzos que se
están realizando actualmente en materia de diseño de este tipo de acciones (labor que, como
se expuso anteriormente, está siendo liderada hoy en día desde la Iniciativa Mesoamericana).
En este sentido, también es importante entender que el análisis de políticas en salud no sólo
tiene que ver con elementos técnicos o logísticos (por más relevantes que sean) sino, además,
como caracterizaciones acerca de la vida de los individuos y grupos sociales a los cuales se
dirige un determinado trato médico y humano.
Para el caso del PAIA, la caracterización de la adolescencia en tanto clase etaria se
formuló en términos cíclicos, como una etapa evolutiva de carácter universal que conduce a
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las personas hacia la adultez. La adolescencia, desde este punto de vista, se describió como
un pasaje de transición caracterizado por crisis individuales derivadas directamente de la
pubertad (inmadurez cognitiva y moral), mismo que tendría un correlato social y cultural
turbulento (crisis en relaciones filiales y parentales, así como una reconfiguración de sentido
que supone romper con la infancia). Ello daba lugar a una transición inquietante que, en lo
referido a salud sexual y reproductiva, se expresaba en dos tipos de riesgos básicos, las ITS
o el embarazo en la adolescencia.
Ante esta situación, las y los salubristas públicos debían desplegar sus buenos oficios,
entendidos en términos del inicio de un proceso de resocialización sexual de la persona
adolescente, centrado en la modificación de comportamientos tales como el inicio temprano
de relaciones sexuales, el aumento en encuentros sexuales, y el desconocimiento acerca de
métodos anticonceptivos y profilácticos. Desde este punto de vista, la meta principal era
hacer que las y los adolescentes pospusieran la edad de inicio de sus relaciones íntimas, o al
menos ayudarles a que hicieran un cálculo racional acerca de los perjuicios que trae
aparejada la no utilización de métodos anticonceptivos y profilácticos. Para que esto fuera
efectivo, se sugirió a las y los profesionales en salud que desarrollaran un trato humano de
orden verticalista, jerárquico, con la población adolescente; apegado a esquemas de guía-
cooperación (en lo concerniente a atención médica curativa) y a esquemas de participación
mutua (en cuanto a medicina preventiva).
Más importante que lo dicho en las páginas anteriores, estaría aquello que aún está por
decirse. La época de auge del PAIA, con sus virtudes y limitaciones, puede darnos algunas
lecciones en cuanto al presente y futuro del diseño de políticas sociales dirigidas a las y los
adolescentes. Específicamente, resulta necesario preguntarse qué tanto ha logrado realizarse
un análisis crítico acerca de las relaciones establecidas entre profesionales de salud y
pacientes, y los estigmas que en ellas se reproducen. Asimismo, resultaría vital cuestionarse
acerca de qué tanto las colaboraciones interinstitucionales (traducidas en instancias
organizativas con el CIAMA), han logrado avanzar en la incorporación de visiones
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alternativas acerca del riesgo (en donde se rescaten aspectos analíticos de orden
sociocultural).
Desde luego, el logro de lo anterior conlleva la tarea de cuestionarse sobre las distintas
maneras en que esta clase etaria va labrando su vida sexual, los significados que asignan a
este tipo de prácticas y relaciones, y la forma en que solucionan los dilemas que se les
presentan. Debe recordarse que en sociedades como la nuestra el pasaje de la infancia a la
adultez no sucede de manera súbita o unilineal, sino progresiva, enrevesada, en virtud de
distintos contextos generales y circunstancias particulares. En este punto, las ciencias
sociales podrían hacer aportes clave que valdría la pena explorar.
Adolescencia. Como bien recuerda Le Breton (2014, pp.5-6), su raíz etimológica se
emparenta con el verbo adolescere, en donde adolescens (que significa crecer) figura como
participio presente, y adultus (haber dejado de crecer) constituye el participio pasado. En
salud pública, convendría volver a reflexionar acerca de las implicaciones que tiene este
crecimiento. No todo en la adolescencia debe ser necesariamente asociado a una condición
negativa, a malestares o desajustes existenciales. Puede que por ahí haya vivencias positivas,
que se pierden de vista en discursos donde se describe y moraliza a la persona adolescente
bajo adjetivos tales como la inmadurez o la irresponsabilidad.
El crecimiento humano va aconteciendo simultáneamente en diversos planos, cuyas
lógicas no son cíclicas ni se reducen a leyes evolutivas universales. En el caso costarricense,
conviene preguntarse cómo hemos estado construyendo este curso de vida y a cuáles
expectativas normativas y valorativas se ha apelado. Más importante aún, resulta preguntarse
acerca de qué tipo de contextos limitan o potencian la vivencia de una buena adolescencia,
y la manera en que las políticas sociales (como las de salud) pueden coadyuvar a convertir
este momento en uno positivo y enriquecedor, capaz de preparar a la población adolescente
para los retos que vendrán a futuro.
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ISSN: 2215 4442
Páginas: 3-34
32
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Ariès, Phillippe. 1965. Centuries of Childhood: A Social History of Family Life. New
York: Vintage.
BID. 2013. Salud Mesoamérica 2015. Manual Operativo del Proyecto. San José: Banco
Interamericano de Desarrollo.
Casullo, Gabriela. 2012. Ser Adolescente en el Siglo XXI. Buenos Aires: EUDEBA.
CCSS. (s.f.) Normas de Atención de Morbilidad Prevalente del Adolescente. Programa
Atención Integral del Adolescente. San José: CCSS.
CCSS, 1991. Primera Antología: Adolescencia y Salud. San José: Caja Costarricense de
Seguro Social.
CCSS. 1993. Bases Programáticas Programa de Atención Integral en Salud de los y las
Adolescentes. San José: Caja Costarricense del Seguro Social.
CCSS. 1994. Segunda Antología: Adolescencia y Salud. San José: Caja Costarricense de
Seguro Social.
Charmaz, Kathy. 2014. Constructing Gounded Theory. 2
nd
Edition. London: Sage.
Cockerham, William. 2012. Medical Sociology. Edition Nº 12. Boston: Prentice Hall.
Coleman, John C. 2011. The Nature of Adolescence. Fourth Edition. London: Routledge.
Conrad, Peter y Joseph Schneider. 2018. “Professionalization, monopoly, and the
structure of medical practice.” The Sociology of Health & Illness. Critical
Perspectives. Editado por Peter Conrad y Valerie Leiter. London: Sage.
Donas, Solum. 1992. Marco Epidemiológico-Conceptual de la Salud Integral del
Adolescente. San José: Ministerio de Salud – OPS.
Donas, Solum y Arnoldo Mendoza. 1996. Adolescencia y Juventud en América Central
y República Dominicana en los Años 90. San José: OPS.
Donas, Solum, et al. 1996. Algunas Características Psicosociales de la Juventud en la
Región Metropolitana del Valle Central de Costa Rica. San José: OPS-UCR.
Investigación en Juventudes:
Vol. 7, Núm. 1, 2020
Revista del Consejo de la Persona joven
ISSN: 2215 4442
Páginas: 3-34
33
Hanawalt, B.A. (1992). Historical descriptions and prescriptions for adolescence. Journal of
Family History. Vol.17 (pp.341–51).
Hofmeister, Heather. 2015. Individualisation of the life course. Oxford:
John Wiley & Son.
Johnson, Monica. 2016. Sociology of Adolescence. En: International Encyclopedia of the
Social & Behavioral Sciences, 2nd edition, Volume 1.(pp.115-121).
Krauskopf, Dina. 1994. Adolescencia y educación. Segunda Edición. San José: EUNED.
Le Breton, David. 2014a. Adolescence et conduites à risque. Bruxelles: Fabert.
Le Breton, David. 2014b. Historia de la adolescencia. Buenos Aires: Nueva Visión.
Lupton, Deborah. 2018. Risk as Moral Danger: The Social and Political Functions of
Risk Discourse in Public Health. En The Sociology of Health & Illness. Critical
Perspectives. Editado por Peter Conrad y Valerie Leiter. London: Sage.
Macmillan. 2005. The Structure of the Life Course: Standardized? Individualized?
Diferentiated? New York: Elesevier.
Ministerio de Salud. 1994. Memoria: Primer Taller Interinstitucional “Hacia una
Política Nacional Global de Adolescencia y Juventud.” San José: Ministerio de
Salud.
PAIA. 1991. Primera Antología: Adolescencia y Salud. San José: CCSS-Programa
Atención Integral del Adolescente.
Montecinos, Edith, Dina Krauskopf y Ginet Vargas. 1989. Hacia la atención integral de
la adolescencia en Costa Rica. San José: OPS.
Muñoz, Sergio. 1995. Políticas de Atención a la Adolescencia y Juventud en Costa Rica.
San José: CCSS-Comisión Nacional de Atención Integral a la Adolescencia.
Palmer, Steven y Marcos Cueto. 2014. Medicine and Public Health in Latin America: A
History (New Approaches to the Americas). Cambridge: Cambridge University
Press.
Investigación en Juventudes:
Vol. 7, Núm. 1, 2020
Revista del Consejo de la Persona joven
ISSN: 2215 4442
Páginas: 3-34
34
Rodríguez, Jorge. 2012. “La reproducción en la adolescencia en América Latina: viejas y
nuevas vulnerabilidades,” en Revista Internacional de Estadística y Geografía. Vol.
3. No.2 (pp. 66-81).
Rojas, Ana y Solum Donas. 1995. Adolescencia y Juventud. Aportes para una Discusión.
San José: OPS.
Santamaría, Carlos. 2018. Historia de la Psicología. Barcelona: Ariel.
Smith, Peter. 2016. Adolescense. Oxford: Oxford University Press.
Ulate, Freddy. 1999. “1984-1987: el inicio del camino de la atención a adolescentes. Un
reposo histórico de utilidad para el futuro.” En Adolescencia y Salud. San José:
CCSS-EDNASSS.
Valverde, José y Patricia Rosés. 2004. Informe Final. Propuesta para el fortalecimiento
del modelo humano de funcionamiento en subredes del PAIA. San José: CCSS.
White, Lisa, Víctor Gómez y Leo Morris. 1992. Comportamiento Sexual de los
Costarricenses Menores de 25 Años. San José: Caja Costarricense del Seguro Social.